LIÊN HIỆP CÁC HỘI KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT NGHỆ AN

https://lienhiepkhktnghean.org.vn

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI SÁNG TẠO  THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG TỈNH NGHỆ AN LẦN THỨ 19 (2022 - 2023)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 
PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI
SÁNG TẠO  THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG TỈNH NGHỆ AN
LẦN THỨ 19 (2022 - 2023)

Kính gửi:         BAN TỔ CHỨC CUỘC THI SÁNG TẠO
                 THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG TỈNH NGHỆ AN
                   
Tên tôi là: ……………………............…nam, nữ: …………………....................
Dân tộc: ..................................................................................................................
Ngày, tháng, năm  sinh: ..........................................................................................
Hiện đang học lớp: … Trường:………………………………………….............
Địa chỉ trường học: .................................................................................................
Nơi ở hiện nay: …………………………………….……………......…….........
Họ và tên bố: .......................................... Nghề nghiệp: ........................................
Họ và tên mẹ: .......................................... Nghề nghiệp: .......................................
Điện thoại: ……………….Fax: ……………E-mail: ………………................
Tên đề tài/ mô hình/ sản phẩm:............................................................................ ...........................…………………………………………………….......................………………................................................................................................
Danh sách đồng tác giả (không quá 03 đồng tác giả):
 
Số TT Họ và tên
 		 Ngày, tháng, năm sinh Lớp, trường Nơi ở % đóng góp Ký tên
1            
2            
3            

Thuộc lĩnh vực:
Đồ dùng dành cho học tập  [ ]  
Phần mềm tin học [ ]
Sản phẩm thân thiện với môi trường   [ ]  
Các dụng cụ sinh hoạt gia đình và Đồ chơi trẻ em [ ]
Bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế  [ ]
Hồ sơ gồm có:  
Mô hình                        [ ]
Tài liệu thuyết minh kèm hình ảnh mô hình [ ]        
Các loại  khác         [ ]
Ảnh tác giả    [ ] (Mỗi tác giả gửi 2 ảnh 4x 6 cm. Ghi rõ họ tên ở mặt sau).
Bản sao Giấy khai sinh  [ ]

Tôi xin cam đoan đề tài này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự.
Xin trân trọng cảm ơn!
 
     Ghi chú:
* Mô hình dự thi và các tài liệu có liên quan cần ghi rõ thông tin (tên tác giả, tên mô hình, địa chỉ, số điện thoại)
* Hồ sơ dự thi xin gửi về địa chỉ:
Liên hiệp các hội Khoa học và Kỹ thuật Nghệ An, số 154, Đinh Công Tráng, TP.Vinh. Điện thoại: 091167.0123 (Chị Thúy);
Email: phuongthuy2301@gmail.com

 		 ..........., Ngày ….... tháng ..... năm 2023
Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả
Ký và ghi rõ họ tên)
 
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây